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Los seguros médicos ayudan a muchos pacientes a obtener el tratamiento o la intervención quirúrgica que necesitan. Sin embargo, hay ocasiones en que su compañía de seguros podría no estar de acuerdo con la recomendación de su médico. Conocer el modo de comunicarse eficazmente con la compañía de seguros puede ser el primer paso para una resolución efectiva de una reclamación.
Su póliza de seguro médico es un acuerdo contractual entre usted y su compañía de seguros. Su póliza enumera los servicios que están cubiertos y los que no lo están, y tanto usted como su compañía de seguros están obligados a actuar de acuerdo con los términos del contrato.
La forma en que debe abordar su relación con su compañía de seguros es la siguiente:
A veces, su compañía de seguros puede no estar dispuesta a ofrecer cobertura para un tratamiento o intervención quirúrgica. Entre las posibles razones se cuentan:
Las compañías de seguros tienen la obligación de ofrecer a sus asegurados un proceso para la reconsideración o revisión de cualquier decisión adversa o denegación de reclamación. También han de proporcionar información sobre este proceso de revisión. Al proporcionar la información correcta de conformidad con las normas y los procedimientos de la compañía de seguros, los asegurados consiguen con frecuencia anular una denegación de reclamación.
El proceso de apelación
Cada compañía de seguros tiene su propio proceso de apelación; no obstante, existen algunas pautas generales que se aplican en todo el sector. Habitualmente, existen también tres niveles de apelación:
Cómo empezar: Apelar o no apelar
Primero, examine con detenimiento la carta de denegación para determinar por qué fue denegada su reclamación. Si su reclamación fue denegada porque su compañía de seguros necesita más información, tal vez no necesite apelar, sino simplemente reunir la información y presentarla de conformidad con las normas y los procedimientos de la compañía. Su médico o el personal del consultorio le pueden ayudar si lo necesita.
Probablemente no debe apelar si:
Tal vez debe apelar si:
Cómo obtener la ayuda necesaria para preparar la apelación
Si decide apelar, tendrá que comunicar claramente las razones para hacerlo y presentar la documentación que respalde su reclamación. Esto puede incluir una carta de apelación (de usted o de su médico) y una carta de necesidad médica (de su médico), y cualquier otra documentación que su compañía de seguros pueda exigir. En los casos en que la nueva tecnología es un problema, tal vez deba incluir copia de revistas con comité de expertos y datos de los resultados clínicos con respecto al tratamiento para el cual se ha denegado la cobertura.
Primero consulte el folleto de su póliza de seguros y hable con el representante de su compañía de seguros acerca de su reclamación.
También puede solicitar la ayuda de su médico o del personal de su consultorio para resolver su reclamación. Pídale a su médico que llame a su compañía de seguros y hable directamente con el director médico o con el administrador de su caso.
Si su seguro médico corre a cuenta de su empleador, póngase en contacto con el Departamento de Recursos Humanos de su empresa para solicitar ayuda. Si la compañía de seguros de su empresa se niega a cubrir un tratamiento médico recomendado por su médico, el personal de Recursos Humanos querrá saberlo. Pídales ayuda para gestionar su apelación; a veces una llamada telefónica de su empleador a la compañía de seguros puede cambiar las cosas.
También existen algunos organismos gubernamentales que pueden ayudar. Si cree que su compañía de seguros no le está proporcionando la orientación que usted necesita, puede ponerse en contacto con la comisión de Seguros de su estado, con la división local de Asuntos del Consumidor o con la Oficina del Defensor del Pueblo.
Su carta de apelación: La clave para una resolución favorable de su reclamación
Una carta clara y concisa es uno de los elementos más importantes de su presentación a la compañía de seguros. Su médico puede ofrecerse para escribir la carta, pero si lo hace usted mismo, siga estas recomendaciones:
Las compañías de seguros tienen la obligación de responder a una apelación enviada por escrito. Debe recibir una notificación indicando que su apelación ha sido recibida. Si no recibe una notificación en un plazo de 7 a 10 días, póngase en contacto con el representante de su compañía de seguros para averiguar si su apelación ha llegado a la persona adecuada.
Si desea escribir una carta de apelación pero no sabe por dónde empezar, aquí tiene un modelo de carta de apelación.
La intención de este artículo es proporcionarle el marco y los procesos generales que debe conocer cuando apela una denegación de cobertura por parte de su compañía de seguro médico. Cada compañía de seguros tiene políticas y procedimientos específicos para gestionar las apelaciones de sus suscriptores/miembros. Estas políticas y procedimientos varían de una compañía a otra. Consulte su póliza de seguros o póngase en contacto con el departamento de atención al cliente de su compañía de seguros para obtener información específica sobre su proceso de apelación.
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